Wilt u aub alle velden invullen
Aantal personen
Vul je dit formulier in voor meerdere personen?
Gezondheidscheck
Heb je een of meerdere van deze klachten (gehad in de afgelopen 24 uur)? Namelijk: hoesten, neusverkouden, koorts vanaf 38 graden of benauwdheidsklachten.
Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?
Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)?
Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?
Ben je in quarantaine omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?
Wanneer je een van bovenstaande vragen met 'ja' beantwoordt, kunnen we je helaas niet toelaten in onze kantine of op ons terras.
Registratie
Toestemming: door het verstrekken van de contactgegevens geeft de bezoeker toestemming voor uitsluitend het delen van de contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd.
